Gebelik ve Kanser
Gebelikle ilişkili kanser tanımı gebeliğin tüm dönemleri ve doğum sonrası ilk bir yılı kapsamaktadır . Gebelikte kanser nadir rastlanmakla birlikte gebeliğin ve kanserin yönetimi zor ve hayati önem taşımaktadır. Gebelikte kanser sıklığına bakıldığında her 1/1000 olarak hesaplanmaktadır. Toplumlarda kadınların çalışma hayatında aktif rol alması ve gebeliği ertelemesi nedeniyle ileri yaş gebeliklerinde rastlanan kanser oranı yükselmektedir. Avrupa’da gebe kadınların %22’si 35 yaşın üzerindedir bu da gebelikte rastlanan kanser oranındaki artış da etkendir. 30 yaşın altındaki kadınlarda gebelikle ilişkili kanser oranını 60/100000 bulurken, 40yaş ve üzerindeki kadınlarda bu oranı 265/100000 bulmuştur. Çalışmalar kanser oranındaki yüksekliğin sadece %14’ünü ilerleyen yaşa bağlamıştır. 1977-1986 yılları arasında gebelikte saptanan kanser oranları %5,4 iken 1997-2006 periyodunda %8,3’e yükseldiği görülmüştür. Gebelikle ilişkili en sık rastlanan kanserlere bakıldığında meme kanseri, serviks kanseri, melanoma ve lösemilerdir. Son yıllarda en sık görülen meme kanseri iken serviks kanser insidansı tarama programları sayesinde azalırken melanom insidansı artma trendindedir. 2002-2011 yıllarını kapsayan çalışmasında gebelikle ilişkili meme kanseri oranını 39,9/100000, melanom oranını 7,2/100000, serviks kanseri oranı 5,5/100000 olarak hesaplamıştır.
Gebelikle ilişkili kanserde tanı koymak gebelikteki fizyolojik değişikliklerden dolayı gecikebilmektedir. Gebelikte gelişen değişiklikler fizik muayene bulgularını da etkileyebilmektedir. Tanıdaki gecikmeler yetersiz tedaviye, ileri evre hastalığa ve kötü prognoza yol açabilmektedir. Tüm bu durumların yarattığı ikilem nedeniyle tanı ve tedavi yönetimi multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Tanı ve tedavideki esas amaç anne sağlığını korumak, kanseri tedavi edebilmek, fetusun sağlığını korumak ve kemoterapiden en az şekilde etkilenmesini sağlamak ve annenin ileriki yaşamda fertilitesini koruyabilmek olmalıdır. Tanıda kullanılan tümör markerlarının gebelikle birlikte değerinin yükselmesi nedeniyle tanı ve takipte kullanımı kısıtlıdır. Gebelikte CA125,SCA,-CA15-3, AFP değerlerinin yükselmesi nedeniyle tanıda katkısı kısıtlıdır
Tanıda kullanılan görüntüleme yöntemlerini incelediğimizde en destrüktif etkiyi iyonizan radyasyonun yaptığı bilinmektedir. Bu etki gebelik haftası ile ilişkilidir o yüzden iyonizan radyasyona maruz kalması gereken gebelerde mümkün olan en düşük dozda tutulmalıdır. İmplantasyon döneminde maruz kalınan iyonize radyasyon lethaldir(ölümcüldür). 8-15. Gebelik haftası arasındaki maruziyet ise teratogeneze, mikrosefali,gelişim geriliğine ve mental retardasyona neden olmaktadır. 16 haftadan sonra iyonizan radyasyon maruziyeti ise fetusta artmış kanser riski ile ilişkilidir.
Ultrasonografi iyonize radyasyon içermeyen ve ses dalgaları kullanan bir metottur. Gebelerde kullanımı güvenlidir ve bildirilmiş yan etkisi bulunmamaktadır. Doppler ultrasonografi, endobronşial ve endoskopik ultrasonografi formları güvenle gebelerde kullanılabilmektedir.
Bilgisayarlı tomografinin (BT) gebelerde kullanımı iyonizan radyasyon nedeniyle sınırlı tutulmalıdır. Hasta ile gereken tetkik hakkında bilgi verilip kar zarar oranında değerlendirilerek karar verilmelidir. Genel olarak emziren kadınlara kontrast madde maruziyeti sonrası 24 saat emzirmemesi önerilmektedir.
Magnetik rezonans görüntüleme(MRG) ise iyonizan radyasyon içermemesi ve yumuşak dokuyu iyi değerlendirmesi nedeniyle gebelerde güvenle kullanılabilir. Anne sütüne geçen miktarın %1’i fetal gastrointestinal sisteme geçeceği için kontrast maddeli MRG sonrası emzirmeye devam edilebilir.
Pozitron emisyon tomografi (PET-BT) radionüklid ile işaretlenmiş kimyasal madde verilerek ve bu maddelerin tutulum oranlarına göre görüntü sağlamaktadır. PET-BT’de kullanılan radyoisotoplar; radyoaktif iyot ve Tecnesium99’dur. Radyoaktif iyot plasentadan geçerek fetal tirode hasar verebileceği için gebelikte kullanımı önerilmemektedir. Tecnesyum 99 kullanımında radyasyon dozu 5 mGy dozlarında kalarak gebelik için eşik değeri aşmamış olmaktadır. Dolayısıyla hasta için sağlanacak yarar göz önüne alınarak PET-BT çekilmesi uygundur.
Gebelikle ilişkili kanserlerde tedavi seçenekleri gebe olmayan kanser hastalarındaki standart tedavi ile benzerdir. Gebelikle ilişkili kanserde cerrahi tedavi uygulaması gerekiyorsa 14.haftadan sonra uygulanması önerilmektedir.
Gebeliğin kendisinin koagülasyon sisteminde prokoagülan etkisi olması ve malignitelerin koagülan etkisi olması nedeniyle cerrahi sonrası derin ven trombozu, emboli açısından proflaksi gerekmektedir.
Cerrahi sırasında sol yan pozisyonda cerrahi uygulamak vena kava inferiora olan basıyı azaltmak ve kardiak dönüşü azaltmamak için önemlidir. Laparoskopik cerrahi 26-28 hafta güvenle uygulanabilmektedir.
Pelvik ve abdominal bölgeye radyoterapi uygulaması olası ciddi etkilerden dolayı uygulanmamaktır. Meme kanseri, malign lenfoma, beyin ve boyun kanserlerinde fetüs ile yeterli uzaklık sağlanabildiği için radyoterapi kullanılabilir. Radyoterapi gerekliliği radyasyon onkologu, tıbbi onkolog, jinekolog onkolog, neonatalog multidisipliner bir ekip tarafından karar verilmelidir.
Gebelikle ilişkili kanserde tedavi methodlarından biri de kemoterapidir. Tüm fizyolojik değişikliklere rağmen gebe kanser hastalarına doz ayarlaması yapmaya gerek yoktur, dozlar ağırlık ve boy esasına göre olmalıdır. Dolayısıyla gebeliğin meme kanseri tedavisi için engel olmadığı ve uygun tedaviyi alması önerilmektedir. Gebelikte verilecek kemoterapinin doğumdan 3-4 hafta önce sonlanması önerilmektedir. Kemoterapi alırken emzirme ise süte geçen ilaç miktarının belirsizliği nedeniyle önerilmemektedir. Bu zorlu süreçte ihtiyaç halinde gebenin psikolojik destek alması konusunda desteklenmelidir.